El pacient Sr./Sra._____________________________________________, amb DNI/NIE ______________,

En cas de pacients menors o persones incapacitades (Llei 41/2002)

Sr./Sra. ______________________________________________________, amb DNI/NIE ____________, en qualitat de pare, mare o tutor legal.

En complimentar el present document, autoritza i dona el seu consentiment per al tractament de les dades personals en els termes següents:

Responsable L’informem que el responsable del tractament és ANNA GERBOLES GALERA – C/ Tenor Masini, 53, 08028-Barcelona Email – info@okidilogopedia.com

Finalitat La finalitat de la recollida de les dades és prestar els serveis sol·licitats de logopèdia i/o psicologia i realitzar la corresponent gestió administrativa de conformitat amb el REGLAMENT (UE) 2016/679 DEL PARLAMENT EUROPEU, la llei Orgànica 3/2018, LOPDGDD i la Llei 41/2002, de 14 de novembre, Bàsica Reguladora de l’Autonomia del Pacient i de Drets i Obligacions en matèria d’Informació i Documentació Clínica.

Altres finalitats. Si marca les caselles que es mostren a continuació, vostè accepta el tractament de les seves dades per a les següents finalitats:

SI / NO – Autoritza i dona el seu consentiment per a l’enregistrament de la seva imatge i veu com a material a emprar amb motius únicament terapèutics en benefici del pacient.

SI / NO – Autoritza i dona el seu consentiment, per a què la informació que ens faciliti, pugui ser comunicada i contrastada amb mestres / tutors (en cas de menors) i amb aquells professionals de l’àmbit de la salut que puguin tenir incidència o siguin d’interès rellevant per oferir-li el tractament i atenció adequats a les seves necessitats.

SI / NO – Autoritza i dona el seu consentiment per fer ús de WhatsApp com a mitjà d’informació, comunicació, resolució de consultes i concertació de visites amb els professionals del Centre. Pot consultar la política de privacitat de WhatsApp Inc. visitant www.whatsapp.com/legal/.

Legitimació. La base legal és la relació contractual de prestació de serveis d’assistència o tractament de tipus sanitari i el consentiment del pacient o el seu representant legal.

Conservació de les dades. Les dades associades a la seva història clínica es conservaran complint amb els terminis establerts a les respectives legislacions autonòmiques o, en el seu defecte, amb aquells que estableixi la Llei 41/2002 d’autonomia del pacient. Les dades administratives es conservaran mentre l’interessat sigui pacient del Centre i un cop finalitzats els nostres serveis procedirem a bloquejar-les en tant es puguin derivar responsabilitats pels serveis prestats. El Responsable, certifica que ha implementat les mesures tècniques i organitzatives recollides al REGLAMENT (UE) 2016/679 i a la Llei Orgànica, 3/2018 LOPDGDD, amb l’objectiu de garantir la seguretat i integritat de les dades de caràcter personal incloses en els fitxers i evitar la seva alteració, pèrdua i tractament o accés no autoritzats.

Destinataris. En cas que la prestació dels nostres serveis s’hagi de realitzar amb càrrec a l’entitat asseguradora del pacient o de la Seguretat Social, el pacient autoritza la comunicació de les seves dades, incloses les dades de salut, per gestionar adequadament la relació amb aquestes entitats i permetre la facturació dels serveis prestats.

Drets. En qualsevol moment, vostè pot exercir els drets d’accés, rectificació, supressió, oposició, limitació del tractament de les seves dades, o exercir el dret a la portabilitat de les mateixes. Tot això, mitjançant escrit, acompanyat de còpia de document oficial que l’identifiqui, adreçat al responsable del fitxer. En cas de disconformitat amb el tractament, també té el dret de presentar una reclamació davant l’Agència Espanyola de Protecció de Dades.